問診票PDFダウンロード

問診表をご記入ください

たかだこどもクリニックでは、スムーズで効率的な診察のため、ご来院前に、問診表のご記入をお願いしております。下記より印刷し、ご自宅でご記入いただいてお持ちいただくか、待ち時間の間にご記入いただいて、ご提出いただけますようお願いいたします。

（※）初診の方のみのご提出で結構です。